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« Les aliments font partie du traitement », c’est bien plus qu’un simple slogan.
C’est un point de vue. C’est une croyance. C’est l’aboutissement de nombreux travaux de recherche, qui ont permis de définir les changements que nous pouvons apporter à nos processus pour améliorer les soins nutritionnels prodigués dans nos établissements de santé
Les renseignements qui suivent, tirés de l’étude More-2-Eat, vous fourniront les connaissances et les outils dont vous aurez besoin pour adopter les mesures très concrètes et pratiques que nous vous proposons pour implanter des changements nutritionnels qui feront la différence chez vos patients.
Trousse d’outils de la démarche INPAC
Survol de la trousse
Cette trousse fournit un aperçu de ce qu’il vous faut faire pour améliorer les soins nutritionnels prodigués dans votre établissement (« Quoi ») et de la façon de procéder pour apporter ces changements (« Comment »). La section « Quoi » porte sur les principaux soins nutritionnels proposés par la Démarche intégrée de soins nutritionnels en contexte de soins aigus (démarche INPAC, de l’anglais Integrated Nutrition Pathway for Acute Care), qui est un algorithme encourageant la prévention, le dépistage et le traitement de la malnutrition en milieu hospitalier. La section « Comment » porte quant à elle sur les stratégies de mise en œuvre et de modification des comportements qui ont été utilisées dans les hôpitaux où l’on a implanté la démarche INPAC et amélioré les processus de soins nutritionnels dans le cadre de l’étude More-2-Eat. Dans la section Ressources et Outils du présent site Web, vous trouverez des astuces, des stratégies et des exemples de documents relatifs aux diverses étapes de la démarche INPAC (comme le dépistage, l’évaluation, etc). Dans la section, vous trouverez d’autres types de matériel qui pourront vous soutenir dans le processus d’implantation de l’INPAC et de modification des pratiques.
« Je crois que l’étude More-2-Eat n’est qu’un début, et qu’une fois qu’elle sera terminée, nous devrons poursuivre sur notre lancée. Il m’apparaît très clairement qu’il ne faut pas que ça s’arrête après l’étude. Nous devons poursuivre nos efforts et découvrir comment faire en sorte que ça ne perde pas de son importance, comment ne pas oublier que la nutrition, c’est important et que les aliments font aussi partie du traitement. »
Une diététiste, assistante de recherche de l’étude More-2-Eat
Étude More-2-Eat
S’étant déroulé de mai 2015 à mars 2017, cette étude de mise en œuvre novatrice a été financée par le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées, soutenu par le gouvernement du Canada par l’intermédiaire du programme des Réseaux de centres d’excellence du Canada. Cinq hôpitaux canadiens, dans quatre provinces, ont évalué leurs propres pratiques en matière de soins nutritionnels, déterminé ce qui y faisait défaut par comparaison avec la démarche INPAC et travaillé en collaboration avec l’unité concernée et les autres équipes de l’hôpital dans le but d’améliorer les pratiques. Tout au long de l’année d’implantation de la démarche (2016), de nombreux changements ont été apportés avec succès dans les pratiques. Il a été montré que la démarche INPAC était une solution faisable permettant d’améliorer les soins nutritionnels prodigués aux patients des unités médicales. Notre trousse d’outils est née des principaux apprentissages réalisés dans les cinq hôpitaux ayant participé à l’étude. Pour plus de renseignements au sujet de l’étude, y compris des résumés des résultats et des liens vers des articles publiés à ce sujet, consultez la page consacrée à l’étude More-2-Eat.
Survol des mesures proposées dans la démarche INPAC
La Démarche intégrée de soins nutritionnels en contexte de soins aigus (démarche INPAC, de l’anglais Integrated Nutrition Pathway for Acute Care) est un algorithme fondé sur le consensus et les données probantes encourageant la prévention, le dépistage et le traitement de la malnutrition en milieu hospitalier. La démarche INPAC est considérée comme une norme minimale de réponse aux besoins nutritionnels des patients. Chacune des mesures proposées dans cette démarche sont décrites dans la section « Quoi » ci-dessous. Vous trouverez les outils correspondant à chacune de ces mesures dans la section « Outils ». La démarche INPAC sera optimale si vous vous concentrez sur vos forces actuelles et sur les mesures qui répondent réellement aux besoins de vos patients.
« Je crois que l’étude More-2-Eat a amélioré notre façon de travailler en équipe. Comme nous participons tous ensemble, ça ne regarde pas seulement les infirmières ou les préposés, mais tous les intervenants qui entrent dans la chambre du patient. Tout le monde peut aider, ce n’est pas une tâche réservée à une seule personne. »
Un membre de l’équipe de direction
Quoi
La démarche INPAC est un algorithme favorisant la prévention, le dépistage et le traitement de la malnutrition
Les principales tâches à effectuer pour atteindre ces objectifs sont les suivantes : dépistage de la malnutrition; évaluation des patients ayant reçu un diagnostic de malnutrition; soins nutritionnels standard pour veiller à ce que tous les patients aient suffisamment à manger et soient en mesure d’accéder à leur nourriture; surveillance pour s’assurer que l’état des patients s’améliore; stratégies de soins avancés pour favoriser la consommation d’aliments grâce à des traitements ciblés; soins spécialisés, prodigués par un professionnel de la nutrition. Explorez chaque volet de la démarche INPAC plus en détail ci-dessous.
Dépistage
« Tout commence avec l’OCDN [outil de dépistage]. C’est probablement la chose la plus importante que nous avons faite. On ne peut pas changer nos pratiques, on ne peut pas améliorer les soins prodigués à nos patients si on n’arrive pas d’abord à reconnaître les gens qui sont à risque. »
Une infirmière
Le dépistage est la première étape proposée dans la démarche INPAC, qui fait en sorte que tous les patients malnutris (tant dans les services médicaux que chirurgicaux) sont détectés dans les 24 heures de leur admission à l’hôpital. Nous recommandons d’utiliser l’Outil canadien de dépistage nutritionnel (OCDN) parce qu’il est concis (seulement 2 questions), facile à utiliser, valide et fiable, et qu’il ne doit pas obligatoirement être administré par un professionnel de la nutrition. Une réponse affirmative aux deux questions indique que le patient est à risque sur le plan nutritionnel et doit subir d’autres évaluations afin qu’un diagnostic de malnutrition puisse éventuellement être posé. Il existe également d’autres outils de dépistage pour les soins aigus.
Évaluation
Les patients chez qui un risque nutritionnel a été détecté doivent subir une évaluation diagnostique visant à confirmer la malnutrition. L’Évaluation globale subjective (ÉGS) est l’outil de référence pour le diagnostic de la malnutrition, et son utilisation pour le triage des patients vers les soins nutritionnels adéquats est également recommandée par le Groupe de travail canadien sur la malnutrition (GTCM). L’ÉGS est une méthode d’évaluation du risque de malnutrition simple, standardisée et utilisable au chevet du patient, qui permet en outre de déterminer quels patients pourraient tirer avantage de soins nutritionnels. Cet outil permet d’obtenir un diagnostic précis en 10 minutes.
« Je ne crois pas que je vois plus de patients [à cause du dépistage]. Je vois probablement la même quantité de patients, mais de façon plus appropriée. »
Une diététiste
Soins standard
« Les infirmières sont beaucoup plus sensibilisées et j’imagine aussi plus actives [dans les soins nutritionnels]. Il ne s’agit pas que d’un simple plateau apporté à un patient. On vérifie que le plateau contient les aliments appropriés pour ce patient. Parfait, le patient mange. A-t-il besoin d’aide? Et on va un peu plus loin maintenant : on peut déterminer si un patient est à risque, et on se sent peut-être même un peu plus en confiance pour prendre nous-mêmes certaines mesures avant l’intervention de la diététiste. À mon avis, cela a de grandes répercussions. »
Une infirmière
Par « soins standard », on entend le niveau minimal de soins que tous les patients reçoivent, peu importe leur état nutritionnel. Les stratégies de soins standard, par exemple aider le patient à se mettre dans une position adéquate pour manger, lui donner ses lunettes ou son dentier au début du repas, soulager sa douleur ou ses nausées ou encore l’aider à accéder à la nourriture reçue (par exemple en ouvrant les emballages pour lui), peuvent faire en sorte que les patients mangent davantage. Un apport alimentaire insuffisant est un facteur prédictif d’allongement de la durée du séjour à l’hôpital et influe négativement sur l’expérience globale d’hospitalisation vécue par le patient. La surveillance de l’apport alimentaire est par conséquent une autre pratique standard.
Surveillance de l'apport alimentaire
La malnutrition peut apparaître rapidement à l’hôpital, et il est par conséquent important de surveiller tous les patients pour s’assurer qu’ils mangent bien. Un mauvais apport alimentaire, même chez un patient ayant un bon état nutritionnel, peut faire en sorte que le séjour à l’hôpital se prolonge. L’Outil Mon alimentation a été développé et testé auprès de patients âgés et peut être rempli par les patients ayant des facultés cognitives suffisantes ou alors par un membre de la famille ou du personnel soignant. Divers outils de surveillance de l’apport alimentaire peuvent être utilisés. L’important, c’est de s’assurer que des mesures correctives sont prises lorsque l’on s’aperçoit qu’un patient ne mange pas suffisamment.
« Si le patient ne mange pas bien, alors il faut faire quelque chose pour y remédier. Mettre une note au dossier sans rien faire de plus, ce n’est pas suffisant... Avec cette façon de faire, on passe à l’étape suivante, et cela a de vraies répercussions sur les patients. »
Un participant au groupe de discussion
Surveillance du poids
« Pour être honnête, au début, on se sentait un peu dépassés [par le fait de devoir peser les patients toutes les semaines]. Mais maintenant, je pense que ça commence à aller mieux. »
Un participant au groupe de discussion
La surveillance du poids nécessite de peser les patients et de faire des suivis régulièrement pendant toute la durée de leur séjour à l’hôpital. Ces statistiques essentielles sont nécessaires pour que les médecins, diététistes, pharmaciens, travailleurs sociaux, ergothérapeutes, physiothérapeutes et autres professionnels de la santé puissent prendre des décisions appropriées au sujet des différents traitements à prescrire ou de l’équipement à utiliser. Tous les patients hospitalisés devraient systématiquement être pesés une fois par semaine. Choisir des journées précises pour effectuer cette tâche (par exemple, « la pesée du mercredi ») peut aider à assurer ce suivi.
Soins avancés
Les soins avancés reposent sur des stratégies visant à accroître l’apport alimentaire, qui vont au-delà des soins standard prodigués à l’ensemble des patients. Ces soins sont nécessaires chez les patients chez qui on a diagnostiqué une malnutrition (c.-à-d. qui ont eu un résultat de B ou C à l’ÉGS). L’objectif visé par ces soins est de fournir à ces patients une alimentation plus riche en nutriments au moment des repas et entre les repas afin d’optimiser l’alimentation orale, tout en continuant d’offrir les soins standard. Diverses mesures peuvent être prises pour améliorer l’apport nutritif. Par exemple, des aliments plus riches en calories et en protéines peuvent être offerts aux repas et comme collations, ou de petites quantités (p. ex., 60 mL) de supplément nutritionnel oral peuvent être offertes lors de chaque tournée de distribution des médicaments, afin de s’assurer que les patients consomment plus de calories et de protéines.
« Les patients boivent mieux leur supplément nutritionnel si on leur en donne de petites quantités à la fois que si on leur laisse toute la bouteille. »
Une infirmière
Soins spécialisés
« Les patients qui ont obtenu C à l’ÉGS sont ceux à qui on accorde le plus d’attention et qui demandent peut-être le plus de mon temps, mais de toute façon, je n’aurais pas pu faire le tri et tous les distinguer des autres patients. J’aurais fait exactement la même chose, une évaluation complète chez chaque patient, ce qui demande du temps, du temps qui aurait pu être consacré à un patient qui aurait vraiment eu besoin de mes soins rapidement. »
Une diététiste
Les soins spécialisés sont ceux que l’on prodigue aux patients ayant reçu un diagnostic de malnutrition grave (ÉGS C). La démarche INPAC prévoit une évaluation complète par la diététiste pour les patients de classe C ayant besoin de soins nutritionnels spécialisés. Cette évaluation doit être effectuée dans les 24 heures suivant l’ÉGS. Le traitement est typiquement spécialisé et requiert un plan de soins nutritionnels personnalisé. On a souvent recours à l’alimentation entérale ou parentérale, ou à d’autres traitements qui ne font pas partie des soins standard ou avancés, pour répondre aux besoins nutritionnels de ces patients. Certains patients chez qui on a diagnostiqué une malnutrition légère ou modérée (ÉGS B) peuvent aussi bénéficier d’une évaluation complète et être traités et suivis par une diététiste. Chaque unité de soins ou hôpital peut adapter ses soins spécialisés afin de répondre aux besoins de ces patients.
Planification du congé de l'hôpital
Les patients qui reçoivent un diagnostic de malnutrition (ÉGS B ou C) et dont l’état nutritionnel ne se rétablit pas complètement pendant l’hospitalisation doivent continuer de recevoir des soins après leur sortie de l’hôpital. Les équipes de soins de santé doivent s’efforcer d’adresser ces patients à une diététiste pour la poursuite des soins lorsque l’état nutritionnel n’est pas complètement rétabli. Les équipes de soins doivent informer les patients et les familles des principales ressources offertes dans la communauté qui peuvent favoriser l’accès à la nourriture (p. ex., programmes de repas) et des divers aspects de leur plan de soins nutritionnel afin de favoriser la récupération lorsque le patient est de retour chez lui.
« Il faut montrer que nous faisons vraiment des changements, que nous aidons les patients, que nous prévenons leur réhospitalisation et que nous mettons en place des filets de sécurité dans la communauté. C’est notre travail. Je ne crois pas que je me rendais compte, avant, que nous pouvions faire toutes ces choses. »
Une diététiste
Comment
Les facteurs essentiels de changement dans les soins nutritionnels
Une fois que l’on sait ce qu’il faut faire pour améliorer les soins nutritionnels, l’étape suivante est de savoir comment le faire. L’étude More-2-Eat a aidé à déterminer quels facteurs sont essentiels à une amélioration réussie des soins nutritionnels. Les sections qui suivent résument les étapes du changement; il est toutefois important de ne pas oublier que le changement est un processus plutôt cyclique. Après l’implantation de chaque nouvelle pratique, les étapes devront être revues au besoin. Vous pourrez trouver des ressources destinées à vous soutenir dans la modification des pratiques de votre hôpital sous cet onglet.
« Ce que j’espère, c’est que les gens trouveront de petits changements à apporter qui auront de grandes répercussions sur les patients. »
Principaux enseignements tirés de l’ensemble des changements apportés :
- Tout le monde a un rôle à jouer dans l’amélioration des soins nutritionnels.
- Un champion peut être un moteur de changement, mais a besoin d’une équipe de soutien pour que les changements se produisent réellement dans la pratique.
- Il faut tenir compte du contexte, car ce qui fonctionne dans une unité ne fonctionnera pas nécessairement exactement de la même façon dans une autre.
- L’éducation ne suffit pas à elle seule à améliorer les pratiques de soins; il faut en faire plus.
Préparation
Vous êtes prêts à commencer? Plutôt que d’essayer de mettre en œuvre l’ensemble de la démarche INPAC en bloc, commencez par une seule tâche à implanter dans une seule unité. Le personnel de l’unité, la direction de l’hôpital et quelques autres personnes clés doivent s’être préparées avant que vous alliez de l’avant avec les changements. Le personnel et la direction doivent comprendre que des améliorations sont nécessaires et se préparer à introduire progressivement des changements dont l’évolution pourra être mesurée. Si l’unité n’est pas prête, les changements seront plus difficiles à réaliser. Des listes de vérification du degré de préparation peuvent être utiles pour vous soutenir dans votre décision. Plutôt que de vous lancer en improvisant, ayez à l’esprit qu’il s’agit d’un processus à long terme. Les changements durables demandent du temps et des efforts.
« Travaillez en collaboration avec les membres du personnel, qui deviennent alors un élément de la solution au besoin de changement. Il est plus facile d’intégrer le changement à leurs tâches quotidiennes s’ils ont aidé à brosser le portrait de leur travail au quotidien. »
Une infirmière, membre de l’équipe de direction
Appui et engagement
Comme dans tout processus de changement, il faut obtenir la participation des bonnes personnes. Tout le monde a un rôle à jouer dans les soins nutritionnels, mais il n’est pas nécessaire que tout le monde y participe tout le temps. Il vous faudra d’abord obtenir l’aval de la direction, puis l’appui des intervenants de première ligne et de tous ceux qui seront touchés par les changements dans les pratiques. Commencez par solliciter les personnes qui croient au projet. Donnez de l’information sur le problème. Demandez des avis sur les solutions possibles. Cela aidera les membres de votre équipe à se sentir engagés dans le processus, ce qui peut faciliter leur adhésion. Rappelez au personnel pourquoi ces changements sont importants pour les résultats obtenus chez vos patients.
« On pourrait comparer ça au fait que tous les patients doivent marcher, mais que tous n’ont pas besoin de l’aide du physiothérapeute pour le faire. N’est-ce pas? Chaque patient a besoin de soins nutritionnels appropriés, mais tous n’ont pas nécessairement besoin de l’aide de la diététiste. »
Un physiothérapeute
Adoption
Les changements apportés doivent s’insérer dans la routine quotidienne. Il faut commencer par de petites choses, et rendre le processus aussi simple que possible. Fixez des objectifs réalistes, avec un calendrier et des cibles de progression à atteindre (p. ex., d’ici le 1er septembre, 80 % de tous les patients admis seront soumis au dépistage par le personnel infirmier dans les 12 heures suivant l’admission). Les établissements ayant participé à l’étude More-2-Eat ont recueilli des données (évaluations INPAC) et communiqué les résultats obtenus aux membres concernés de l’équipe afin de stimuler l’amélioration continue dans la poursuite des objectifs. Récompensez les accomplissements et offrez du soutien à ceux qui en ont besoin. Progressivement, les changements s’intégreront dans la routine.
« Je crois que c’est comme pour n’importe quoi. Ça demande de l’entraînement. Ça demande de la visibilité, que les gens puissent voir comment ça se passe dans le service, et pas seulement que les personnes qui participent activement décrivent ce qu’elles font. Il faut que les autres puissent le constater de visu. »
Une technicienne/assistante en diététique
Maintien
Félicitations! Vous avez atteint l’excellence et apporté des améliorations ou intégré une nouvelle tâche dans votre routine de soins nutritionnels. Mais ça ne s’arrête pas là. Une fois que les changements voulus sont intégrés dans la routine, il est nécessaire d’effectuer des vérifications occasionnelles, de faire des rappels, etc., afin de s’assurer que les changements perdurent. Essayez de ne pas perdre votre erre d’aller. Il pourrait y avoir une baisse dans la pratique de la nouvelle tâche, mais c’est une chose à laquelle on peut s’attendre. Utilisez vos données pour solliciter de nouveau l’engagement de votre personnel envers la tâche en question et garder celle-ci parmi les priorités dans leur routine de soins. Les champions doivent faire preuve de ténacité pour provoquer puis maintenir les améliorations apportées aux soins nutritionnels.
« Il faut continuer à faire des vérifications, qui sont un outil très important. Si vous remarquez, au fil de vos vérifications périodiques, qu’un changement est en train de tomber dans l’oubli, vous pourrez mettre encore davantage l’accent sur l’importance de ce changement. Il faut essayer de maintenir tout ce que nous avons mis en branle. »
Une infirmière, membre de l’équipe de direction
Joignez-vous à la communauté de l’INPAC
Vous avez des questions, des idées ou des réflexions au sujet des changements que vous désirez apporter? Vous aimeriez échanger avec les autres afin d’apprendre de leur expérience? Joignez-vous à la communauté de pratique de l’INPAC, pour que nous puissions tous apprendre ensemble.
Écrivez à info@nutritioncareincanada.ca si vous désirez vous joindre à notre communauté de pratique.
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